In de meeste zorgorganisaties wordt gewerkt met een Elektronisch Cliëntendossier (ECD) of Elektronisch Patiëntendossier (EPD).

Je mag een patiëntendossier (het ECD) alleen bekijken als je een directe behandelrelatie hebt met de cliënt. Dit betekent dat je op dat moment ook echt de zorgverlener bent van deze persoon. Het digitaal inzien en bijhouden van dossiers moet altijd met respect en volgens de regels gebeuren. In deze digitip leer je hoe je veilig omgaat met patiëntendossiers.  

Hoe ga je veilig om met patiëntendossiers?

• Alleen kijken als het nodig is: je mag het dossier van een cliënt alleen openen als dat noodzakelijk is voor jouw werk op die dag. Je mag dus nooit zomaar in het dossier kijken van een bekende, een buurman, of een cliënt van een andere afdeling uit nieuwsgierigheid.
• Alles wordt digitaal vastgelegd: het computersysteem houdt precies bij wie, wanneer en welk dossier heeft geopend. Dit heet logging. De organisatie controleert dit streng. Als je zonder reden in een dossier kijkt, is dat een overtreding van de wet en kun je straf krijgen.
• Schrijf professioneel en feitelijk: alles wat je in het dossier schrijft, moet gaan over de zorg en de gezondheid van de cliënt. Schrijf op wat je ziet of doet, en laat je eigen persoonlijke mening achterwege.
• Sluit je scherm af: loop je even weg van je computer, tablet of laptop? Sluit het dossier dan af of vergrendel je scherm. Zo voorkom je dat voorbijgangers of andere cliënten kunnen meelezen.
• Recht op inzage: houd er rekening mee dat de cliënt (of diens wettelijk vertegenwoordiger) altijd het recht heeft om zijn of haar eigen dossier te lezen. Schrijf dus alleen dingen op die de cliënt ook zelf mag zien.
• Je kunt bepaalde delen in het patiëntendossier afschermen of onzichtbaar maken voor derden, zoals de zorgverzekeraar. Het verschilt per computersysteem (zoals Nedap Ons, MijnCaress of Medicore) waar de knoppen precies zitten, maar de stappen zijn overal hetzelfde:
  • Bespreek het met de cliënt: de cliënt geeft zelf aan dat bepaalde gegevens geheim moeten blijven voor bijvoorbeeld de verzekeraar. Dit leg je vast.
  • Gebruik de privacyverklaring: er is een officieel formulier, de Opt-out verklaring of Privacyverklaring zorgverzekeraar. Dit formulier ondertekenen de cliënt en de zorgverlener samen. Hiermee geef je wettelijk aan dat bepaalde medische gegevens niet gedeeld mogen worden met de zorgverzekeraar.
  • Zet het vinkje of de blokkering in het ECD: open het dossier van de cliënt. Ga naar de privacyinstellingen of de cliëntgegevens. Hier kun je een vinkje aanzetten, zoals “Gegevens afschermen voor derden” of “Gegevens niet delen met verzekeraar”.
• Let op bij het rapporteren: soms kun je per rapportage of per document aangeven wie het mag zien. Zorg dat gevoelige rapportages op ‘intern’ of ‘geheim’ staan, zodat ze niet automatisch worden meegestuurd bij een controle. Het afschermen van gegevens mag er nooit voor zorgen dat je als zorgverlener vitale informatie mist voor de dagelijkse zorg. Jouw directe collega’s uit het zorgteam moeten de gegevens dus nog wél kunnen zien om hun werk veilig te kunnen doen.

Tip: vraagt een collega van een andere afdeling jou om even snel iets op te zoeken in het dossier van een cliënt die jij niet verzorgt? Doe dit niet onder jouw eigen naam. Zeg vriendelijk dat die collega zelf moet inloggen, of dat de cliënt eerst aan jouw afdeling gekoppeld moet worden.